Die Patientenakte in der zahnärztlichen und implantologischen Chirurgie: Pflichten, Bedeutung und bewährte Verfahren

Die Patientenakte in der zahnärztlichen und implantologischen Chirurgie: Pflichten, Bedeutung und bewährte Verfahren

Die Patientenakte ist ein zentrales Element der medizinischen und zahnärztlichen Praxis. Als vollständige Dokumentation des Behandlungsverlaufs gewährleistet sie eine konsistente Versorgung, ermöglicht die Nachverfolgbarkeit der Maßnahmen und schützt den Behandler rechtlich. In der Implantatchirurgie – wo die Komplexität der Eingriffe besondere Sorgfalt erfordert – gewinnt die Patientenakte eine strategische Bedeutung.

Ein strenger gesetzlicher Rahmen

Gemäß Artikel R.1112-2 des französischen Gesundheitsgesetzbuchs ist jede medizinische Fachkraft verpflichtet, für jeden Patienten eine Akte zu führen und aufzubewahren. Diese muss mindestens folgende Angaben enthalten:

Identität des Patienten

Anamnese und relevante medizinische Angaben

Ergebnisse klinischer und paraklinischer Untersuchungen

OP-Berichte

Ausgestellte Verordnungen

Schriftverkehr mit anderen beteiligten Gesundheitsfachkräften

Die Haute Autorité de Santé (HAS) betont insbesondere bei invasiven Eingriffen wie der Implantologie die Notwendigkeit einer vollständigen, strukturierten Dokumentation.

Die Patientenakte ist mindestens 10 Jahre ab dem letzten Eingriff oder der letzten Konsultation aufzubewahren – bei Rechtsstreitigkeiten auch länger.

Besondere Anforderungen in der Implantologie

In der Implantatchirurgie ist die lückenlose Rückverfolgbarkeit unerlässlich. Dokumentiert werden müssen:

Das angewendete chirurgische Protokoll

OP-Bedingungen (Operationsfeld, Asepsis, Dauer des Eingriffs)

Eingesetzte Implantate (Typ, Chargennummer, Hersteller)

Auftretende Komplikationen während oder nach der OP

Postoperative Anweisungen an den Patienten

Eine vollständige Dokumentation optimiert nicht nur die klinische Nachsorge, sondern erfüllt auch die Vorgaben zur Medizinprodukteüberwachung (Matériovigilance).

Ein unverzichtbarer rechtlicher Schutz

Die Patientenakte ist häufig das einzige verwertbare Beweismittel bei juristischen Auseinandersetzungen. Sie muss daher alle Schritte der Behandlung präzise widerspiegeln:

Aufklärung und Einwilligung

Information über Risiken

Begründung therapeutischer Entscheidungen

Verlauf der Nachsorge

Eine unvollständige oder ungenaue Akte kann die Verteidigungsposition des Behandlers erheblich schwächen. Sie ist nicht nur ein Verwaltungsinstrument, sondern ein rechtlicher Schutzschild.

Der Wandel zur digitalen Patientenakte

Viele Praxen setzen heute auf Softwarelösungen zur digitalen Verwaltung der Patientenakten. Diese bieten klare Vorteile:

Zentrale Datenspeicherung

Bessere Lesbarkeit

Integration von Bildmaterial (Scans, Röntgenaufnahmen)

Automatische Erinnerungen für Nachsorgetermine

Die Nutzung digitaler Akten erfordert die strikte Einhaltung der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) – insbesondere im Hinblick auf Zugangssicherheit, Vertraulichkeit und Patientenrechte (Zugriff, Berichtigung, Löschung).

Ein Planungsinstrument für die Implantologie

Die Patientenakte ist nicht nur Archiv, sondern ein strukturierendes Werkzeug zur Implantatplanung. Sie ermöglicht es dem Behandler:

Den klinischen Verlauf nachzuvollziehen

Protokolle patientenindividuell anzupassen

Chirurgische Bohrschablonen basierend auf Bilddaten zu erstellen

Effektiv mit dem Behandlungsteam zu kommunizieren

Sie wird damit zum Qualitätsinstrument im Sinne einer evidenzbasierten Zahnmedizin.